Nell’ambito del recente accordo regionale e di ASL sul governo clinico, finalizzato a promuovere la qualità dei servizi erogati dalle Cure Primarie, hanno particolare rilevanza le iniziative che favoriscono una gestione integrata delle patologie cronico-degenerative in quanto consentono di raggiungere alcuni obiettivi:
-un confronto
tra partì finalizzato ad attivare processi di audit clinico;
-il miglioramento dell'efficacia degli
interventi sanitari attuati dal MMG;
-l'integrazione tra medicina
territoriale e servizi specialistici ambulatoriali e ospedalieri per il
monitoraggio dei percorsi diagnostico terapeutici delle patologie più frequenti;
-il miglioramento dell'appropriatezza
della prescrizione e dell'utilizzo dei servizi sanitari.
In particolare
l’accordo tra ASL ed organizzazioni sindacali prevede che “ciascun
GdM può presentare alla Direzione del Distretto ogni ulteriore informazione che
ritiene possa essere utile a: dimostrare la presenza di particolari condizioni
epidemiologiche [……] l'individuazione delle criticità presenti;
l'individuazione di possibili obiettivi e percorsi di miglioramento”.
L’insufficienza renale cronica (IRC),
oltre a rappresentare una delle principali patologie croniche riguardo al
consumo di risorse, obbliga i professionisti ad una costante interazione per il
monitoraggio dei pazienti al fine di evitare l’aggravamento funzionale e la
conseguente necessità di un approccio sempre più complesso e gravoso per i
malati (uremia, dialisi, trapianto d’organo). La precoce individuazione dei pz.
con ridotta funzionalità renale potrebbe migliorare la gestione della malattia
e ridurre l’impatto sui servizi ospedalieri delle forme avanzate di deficit
d’organo.
Alcune recenti ricerche suggeriscono
alcune criticità e problemi nella valutazione della funzionalità renale da
parte del MMG
-
La prevalenza dell’IRC tende ad aumentare per
l’innalzamento dell’età media degli assisti, per il coinvolgimento
aterosclerotico delle arterie renali, per patologie da componenti monoclonali
sieriche, per nefropatie ostruttive, per l’aumento dell’uso cronico di farmaci
nefrotossici (Fans, farmaci oncologici..)
-
Nello stesso tempo vi sono dati che indicano
una sottostima del problema da parte della MG e una sottodiagnosi dei pazienti
portatori di diversi gradi di insufficienza renale cronica
-
Non e’ probabilmente estraneo a questo problema
la scarsa affidabilità della creatinina per una corretta valutazione del
filtrato glomerulare (elevato numero di falsi negativi) e la relativamente
scarsa prescrizione della clearance della creatinina, esame che richiede un
impegno logistico al paziente.
Il gruppo di miglioramento deve essere
collocato nell’ambito della collaborazione tra cure primarie e le strutture di
II livello per la gestione integrata delle malattie croniche.
Alla luce di queste considerazioni, il primo passo non può che
essere quello di quantificare l’entità del problema mediante un’accurata
revisione retrospettiva degli archivi dei MMG ed una rivalutazione corretta
della funzione renale secondo criteri definiti. Sulla base di questi dati sarà
poi possibile elaborare e sperimentare un percorso diagnostico terapeutico
integrato fra MMG e specialisti nefrologi
Per avviare e portare
a termine l’intervento di miglioramento sono previsti momenti formativi sia di
tipo ECM tradizionale sia tramite il riconoscimento del gruppo di miglioramento
come momento di Formazione Sul Campo.
Proposta di patto miglioramento sulla diagnosi precoce
e la corretta valutazione funzionale dell’IRC in M.G.
L’utilizzo della formula di Cockroft consente
di ricavare il valore del Filtrato Glomerulare partendo dal valore della Creatinina,
opportunamente rapportato ai dati antropometrici del paziente, al sesso e
all’età. La precoce identificazione
dell’IRC è finalizzata ad un intervento diagnostico-terapeutico che ritardi il
più possibile la progressione del danno, la terapia dialitica e la necessità
del trapianto.
I programmi gestionali diffusi tra i MMg
(Millewin) consentono sia di calcolare agevolmente la formula di Cockroft nei
singoli pazienti, asintomatici e non ancora classificati come portatori di IRC,
sia di estrapolare i dati relativi alla popolazione assistita nel suo
complesso.
Obiettivi del gruppo di miglioramento:
Fasi del percorso di miglioramento:
0-Arruolamento dei
medici che hanno aderito al governo clinico e primo incontro formativo di
presentazione del percorso e di formazione sulla diagnosi e follow up dell’IRC in
M.G. (in collaborazione con la divisione di Nefrologia dell’Osp. Civile di BS,
marzo 2006).
1-Estrazione dei dati
preliminari per la valutazione retrospettiva della funzionalità renale:
-pz. affetti da IRC e
classificati con il relativo codice ICD, a tutto il 31.12.2005
-pz.i con un valore
di creatinina, registrata negli ultimi tre anni, ai limiti superiori della
norma (maschi tra 1.2 e 1.5 e femmine tra 0.9 e 1.5) di età compresa tra 18 a
80, mai diagnosticati per IRC etc..
2-Per ogni assistito
estratto (100-150 per medico)
-calcolo del valore
di clearance tramite la formula Cockroft
-stratificazione
secondo i criteri previsti (eta', valore di Cockrof trovato, patologie
associate etc…) ai fini della valutazione del grado di insufficienza renale
3-Secondo incontro,
previsto dal protocollo del governo clinico, per il primo follow-up (raccolta e
confronto dei dati tra i partecipanti) da tenersi tra luglio e settembre 2006
4-approfondimento diagnostico ed eventuale invio a
consulenza nefrologica dei casi selezionali, come previsto dal protocollo concordato con i colleghi nefrologi.
5-Incontro finale di bilancio del gruppo di
miglioramento, presentazione e discussione dei dati, da tenersi tra dicembre
2006 e febbraio 2007.
a) Pz. con diagnosi di IRC inseriti nella BDA dell’ASL di BS
b) Numero di pz. con IRC già noti al MMG/ Numero di IRC derivati
dallo screening con Cockroft
c) Numero di clearance creatinina già registrate/ numero di clearance
Cockroft ricavate con l’applicazione della formula di Cockroft
d) N. di pz. affetti da IRC suddivisi nelle varie classi funzionali,
prima e dopo l’audit, in base al livello di clearance Cockroft calcolata
e) N. di pz. inviati a consulenza nefrologica, secondo i criteri
stabiliti, e suoi esiti in termini diagnostici (accertamenti eseguiti,
ricoveri, follow-up etc..) e terapeutici anche ai fini della valutazione
economica.
Partecipanti: 15/20 MMG
possibilmente di un’area omogenea che afferisce ad un un’unico centro
nefrologico di riferimento (divisione di Nefrologia dell’ospedale Civile di
Brescia)
Tempi: 8-12 mesi a partire
dalla primavera 2006, con evento formativo propedeutico all’avvio del percorso
di miglioramento.
Partnership: Le strutture nefrologiche della provincia di Brescia, in particolare la divisione di Nefrologia dell’Ospedale Civile di Brescia, diretta dal Prof. Giovanni Cancarini.
1-De Lusignan S
e tal. Identyfing patients with chronic kidney disease from
general practice computer records Family practice – Vol 22 – number
3-pag 234-241 June 2005
2-G.
Buccianti et Al., La presa in carico precoce nell’insufficienza
renale cronica: un nuovo approccio, Giornale Italiano di Nefrologia / Anno
22 n. 2, 2005 / pp. 134-139
3-Linee
Guida per la terapia conservativa dell’Insufficienza renale cronica, a cura di
R. Cianciarsi, Società Italiana di nefrologia, Giornale Italiano di Nefrologia / Anno
20, S-24 2003/pp. S48-S60
4-CONOSCERE L'INSUFFICIENZA RENALE, Informazioni sui percorsi di diagnosi e
cura, regione Emilia-Romagna
5-Giove S. et Al., STIMA DELLA PREVALENZA
DELL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA CON RETI BAYESIANE: ANALISI COSTO
EFFICIACIA DELLE STRATEGIE DI PREVENZIONE SECONDARIA
WORKING PAPER 3.134, Giugno 2003
6-Di Benedetto A. et Al, La
Gestione Integrata sul Territorio del Paziente con Insufficienza Renale Cronica
Iniziale: l’esperienza pilota del gruppo NephroCare, Giornale Italiano di
Nefrologia / Anno 22 n.1 2005
7-Cianciaruso B., Lettera ai soci SIN
sulla collaborazione con la MG, dal sito www.sin-it.org
8-Colucci G. et al, Pochi malati, grandi
costi: l'insufficienza renale
cronica, Rivista SIMG (www.simg.it), Numero 8, 2001
9-Progetto S.I.N.: Screening e “follow-up”
popolazione a rischio IRC, Prof. B.Cianciaruso, Cattedra di Nefrologia, Università “Federico II” di Napoli (Paper
interno)